惠州職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

惠州醫保門診報銷比例

職工醫保：一級醫院80%，二級醫院60%，三級醫院55%;

居民醫保：一級醫院75%，單次限額：70元；二與三級醫院轉診：60%，單次限額：60元；每人每年的累計支付限額為800元。

　惠州醫保住院報銷比例

職工醫保：95%(連續繳費6個月以上)或50%(連續繳費不滿6個月);

居民醫保：一級醫院95%，二級醫院85%，三級醫院75%。

　　惠州醫保住院統籌基金最高支付限額

職工醫保：60萬元;

居民醫保：50萬元。

【備注】：最高支付限額指的是一個年度內最高報銷金額。

定點機構門診報銷：

1、參加職工醫保的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為1000元；在本市行政區域內基層衛生服務機構、二級、三級定點醫療機構就醫的，單次門診費用醫保基金支付比例分別為80%、60%、55%；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點；每次支付限額為140元以下。

2、參加居民醫保A檔的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為500元；單次門診費用支付比例為55%，每次支付限額為50元以下；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為40%，每次支付限額為30元以下。

3、參加居民醫保B檔的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為800元；單次門診費用支付比例為75%，每次支付限額為70元以下；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為60%，每次支付限額為60元以下。

住院報銷

1、參保職工連續繳費滿6個月后（不含6個月），在本市行政區域內定點醫療機構或經批準轉院到本市行政區域外定點醫療機構就醫的（含本市行政區域外的急診住院），發生的住院政策內費用，職工醫保統籌基金的支付比例為95%。自行到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，醫保基金支付比例為70%；到本市行政區域外非定點醫療機構就醫或參保繳費不滿6個月（含6個月）的，醫保基金支付比例為50%。

2、參保職工年度內發生的住院政策內費用按規定報銷后，超過職工醫保統籌基金最高支付限額的部分，由補充醫保基金支付95%，個人自付5%。

3、參保居民因病住院，發生的住院政策內費用，居民醫保基金的支付比例為：

（1） 參加居民醫保A檔的，支付比例為一級醫院95%，二級醫院75%，三級醫院65%。

（2）參加居民醫保B檔的，支付比例為一級醫院95%，二級醫院85%，三級醫院75%。

（3）辦理轉院手續的參保居民，到本市行政區域外定點醫療機構住院發生的住院政策內費用（含本市行政區域外的急診住院），居民醫保基金支付比例按本市行政區域內同等級定點醫療機構的支付比例執行；自行到市外定點醫院住院政策內費用的報銷比例，各降20個百分點；到市外非定點醫院住院政策內費用的報銷比例為：A檔40%、B檔45%（異地就讀的學生除外）。

（4）參保居民符合計劃生育政策分娩或終止妊娠，發生的住院政策內費用，醫保基金按下列比例支付：一級醫院100%，二級和三級醫院90%。

生育報銷

自11月1日零時起：

孕期內（指參保人確定懷孕并按規定完成生育備案登記至終止妊娠或分娩結束的42天）產前檢查，參保職工醫保基金最高支付限額為1500元，報銷比例為95%，個人自付比例為5%；

參保居民醫保基金最高支付限額為1000元，報銷比例為75%，個人自付比例為25%。

惡性腫瘤（內分泌治療）門診特定病種

參保人患惡性腫瘤，經復核符合“惡性腫瘤(內分泌治療)”門診特定病種條件的，除繼續享受“惡性腫瘤(非放、化療治療)”外，使用內分泌治療藥物治療時醫保基金不再設年度醫療費用總額，按治療周期實際發生內分泌治療藥品費用，由醫保基金按95%支付，個人自付5%。

地中海貧血門診特定病種

參保人患地中海貧血，經復核符合“地中海貧血”門診特定病種條件的，醫保基金不再設年度醫療費用總額，按治療周期實際發生的政策內醫藥費用(床位費為本院最低住院或留觀床位費收費標準)，由醫保基金按95%支付，個人自付5%。

此外，不設住院起付標準。

其他特定門診

下列24項特定門診限額為4000元，職工醫保基金的支付比例為95%，個人的支付比例為5%；居民醫保基金的支付比例為55%，個人支付比例為45%。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染、精神分裂癥（經專科醫院系統治療1年以上）、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核活動期間、類風濕性關節炎、慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反復發作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

第二十七條下列共10項特定門診，醫保基金的支付比例為95%，參保人個人的支付比例為5%。具體為：耐藥性肺結核的特定門診限額為1.5萬元；惡性腫瘤（放療、化療）、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的特定門診限額為3萬元；血友病、內臟器官置換術及骨髓移植術后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）特定門診限額為5萬元；甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤的特定門診限額為7萬元。