肇慶職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

(一)住院起付線標準：

職工醫保基金支付的起付標準為：三級醫院1200元/次;二級醫院800元/次;一級醫院(含社區定點醫療衛生服務機構，下同)400元/次。轉診市外醫院起付線為市內同級醫院起付線的120%。

　(二)住院支付比例：

1. 參保人在市內定點醫療機構發生的起付標準以上納入職工醫保基金支付范圍的醫療費用，由職工醫保基金根據醫院級別按以下比例支付：一級醫院在職91%、退休93%;二級醫院在職85%、退休90%;三級醫院在職80%、退休85%;治療惡性腫瘤的，報銷比例再提高5%。

2. 參保人因病情需要轉往市外醫療機構就醫的，實行轉診制度，分別按以下比例支付：

(1)入院前經市內二級及以上定點醫療機構轉出并經參保所在地社保經辦機構備案，轉診到本市認定的市外定點醫療機構住院的，納入職工醫保基金支付范圍的醫療費用的支付比例，比市內同級定點醫療機構支付比例標準降低10個百分點。

(2)入院前未辦理轉診備案手續到本市認定的市外定點醫療機構住院，以及到非本市認定的市外定點醫療機構住院的醫療費用，納入職工醫保基金支付范圍的醫療費用的支付比例，比市內同級定點醫療機構支付比例標準降低25個百分點。

3.長期在市外居住生活的退休職工和單位派駐市外工作的在職參保人需辦理異地就醫備案手續，在備案的定點醫療機構發生符合規定的醫療費用按市內同級別定點醫療機構的支付比例核報;參保人轉診到備案以外的定點醫療機構參照市外轉診規定執行。

4. 參保人到非定點醫療機構就醫發生的醫療費(急診搶救除外)，不予報銷。

(三)特定病種門診待遇

已辦理特定病種門診卡的參保人在定點醫療機構診斷、治療發生符合職工醫保基金支付范圍的醫療費用，由職工醫保統籌基金根據醫院級別按以下比例支付：一級醫院在職91%、退休93%;二級醫院在職85%、退休90%;三級醫院在職80%、退休85%。其中，治療惡性腫瘤(限化療、放療、內分泌治療、射頻治療及生物治療)報銷比例再提高5%。特定病種門診轉診和異地就醫報銷比例參照市外住院規定執行。

報銷范圍：(一)住院治療的醫療費用;(二)急診留觀并轉入住院治療前7日內的醫療費用;(三)符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用;(四)符合規定的其他費用。城鎮居民基本醫療保險不予報銷的范圍：自購藥品的;應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;到境外就醫的;其他法律法規規定的基金不予報銷的情形。另外工傷、職業病;女工生育;流氓斗毆;酗酒致傷;交通肇事;他人故意傷害;醫療事故;美容、健康體檢也都不屬于居民基本醫療保險基金支付范圍的費用。