佛山職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

門診

一、普通門診待遇

(1)參保人到醫療機構進行普通門診就診時，屬于《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》中規定的藥品費用和納入報銷范圍的常規基本醫療服務項目(三大常規、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監測)所發生的費用，由統籌基金按以下規定支付：

(一)一類醫療機構90%。

(二)二類醫療機構70%。

(三)三類醫療機構40%。

注意：市一、中醫院除外。

(2)一般診療費由統籌基金支付70%。

(3)參保人使用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》范圍內屬于甲類藥品的費用，100%納入普通門診核報范圍；屬于乙類藥品及醫院制劑的費用，60%納入普通門診核報范圍。中草藥每診次不超過3劑、每劑按不超過6元納入核報范圍。

二、門診特定病種待遇

▲門診特定病種,指治療和治愈周期漫長，醫療費用較高，經核準后，其門診醫療費用可以納入統籌基金支付的一類特殊疾病。

門診特定病種醫療費用報銷不設起付標準。

▲門特的定點醫療機構選擇的問題：

參保人在選定的2家市內定點醫療機構治療門診特定病種發生的納入統籌基金支付范圍的醫療費用。門診特定病種市內定點醫療機構選定后1個自然年度允許變更1次。(備注：從2018年1月1日起實施，2017年不受選定醫療機構限制。)

▲門特的報銷比例：

一類醫療機構95%，

二類醫療機構90%，

三類醫療機構85%。

[其中：惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)、尿毒癥門診透析治療、器官移植術后抗排斥治療、造血干細胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治療)、重型β地中海貧血按90%比例支付至限額標準]。

超限額標準以上部分不計入大病保險支付范圍。

▲門診特定病種目錄的設立及病種基金支付限額標準詳見《佛山市基本醫保門診特定病種目錄及基金支付限額標準》，并由市人力資源社會保障局根據實際情況作相應調整。

佛山市基本醫保門診特定病種目錄及基金支付限額標準

特定門診當年實際限額=限額標準÷12×當年剩余月份[惡性腫瘤(放療)病種除外]

三、門診診查費

參保人普通門診診查費增加部分按照三級醫院9元/診次、二級醫院7元/診次、一級醫院(含社區服務中心)按一般診療費的報銷規則由醫療保險、生育保險、工傷保險基金進行支付，其他門診診查費參照普通門診診查費增加部分進行報銷。

注意：

1、普通門診一天核報一診次。

2、佛山市第一人民醫院和佛山市中醫院、佛山市政府機關門診部僅按上述規定報銷普通門診待遇享受地為禪城區的參保人門診診查費調整部分，其余普通門診就醫的醫療費用不列入報銷。

住院

在市內定點醫療機構住院的起付標準和報銷比例

1.住院起付標準。統籌基金支付的起付標準為：

三類醫療機構1200元/次，

二類醫療機構600元/次，

一類醫療機構300元/次。

2.基本醫保住院醫療待遇報銷比例和市外轉診報銷比例的問題。住院報銷比例分別為：

一類醫療機構95%，

二類醫療機構90%，

三類醫療機構85%。

注意：惡性腫瘤手術治療、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植手術治療住院的基金支付90%。

參保人因病情需要到市外醫療機構住院

分別按以下比例支付：

(1)經市、區屬三級定點醫療機構轉診備案后，到市外定點醫療機構住院的，納入統籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫療機構的支付比例支付。

(2)參保人經市、區屬三級定點醫療機構轉診后因同一疾病需再次到該市外定點醫療機構復診住院，經參保所屬社保經辦機構備案的，納入統籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫療機構的支付比例支付。

(3)參保人未經本款(1)(2)流程到市外定點醫療機構住院的，納入統籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫療機構支付比例的60%支付。

(4)參保人未經本款(1)(2)流程到市外非定點醫療機構住院的，納入統籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫療機構支付比例的30%支付。

4.參保人因急診、搶救在市外醫療機構入院的，經參保所屬社保經辦機構備案，納入統籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫療機構的支付比例支付。

5.參保人患在市外醫療機構住院的，基金支付比例不上浮。