廣西農村醫療保險報銷范圍和報銷比例規定

很多人總說我老家有買保險了，有新型農村合作醫療了，什么都報，不需要商業保險了，其實這是一個誤區，那么您知道它是怎么報銷嗎？什么能報？什么不可以？一起來了解了解關于廣西新型農村合作醫療保險報銷范圍及比例吧！

（一）新農合基金主要由政府補助和農村居民個人繳費籌集。2017年新農合人均籌資標準不低于540元/人?年。其中，各級財政補助標準不低于420元/人?年，農村居民個人繳費標準不低于120元/人?年。新農合財政補助資金實行分級負擔，對市所屬城區財政補助按以下標準分擔：中央補助年人均300元，自治區補助年人均81元，市及城區負擔年人均39元；對縣（市）財政補助按以下標準分擔：中央補助年人均300元，自治區補助年人均95元，市及縣（市）負擔年人均25元。

（二）鼓勵社會團體、慈善機構、企業、村集體和個人資助新農合基金。

補償標準

（一）住院補償

1.住院計算公式：住院補償費用=（住院總醫藥費用-非補償范圍內的藥品費用-非補償范圍內的診療項目和醫用材料的費用-起付線）×補償比例。

2.住院起付線：是指新農合基金對參合農村居民進行補償時計算住院補償費用的最低起點。起付線以下的費用由參合農村居民自付。住院補償起付線按以下規定執行：鄉鎮衛生院100-300元，定點縣級和市二級醫療機構400-500元，定點市三級醫療機構600-800元，定點自治區級醫療機構800-1000元。對于沒有確定級別的定點醫療機構起付線，由各統籌市制定。

原則上，每次住院均需扣除起付線；腫瘤病人年內因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付線；因病情需要轉院治療的，只需扣除最高級別醫療機構的起付線。

3.住院補償比例：指參合農村居民患病住院支出醫藥費用后，按規定從新農合統籌基金中獲得的醫藥費用補償比例。住院補償比例按以下規定執行：鄉鎮衛生院85-92%，定點縣級和市二級醫療機構65-75%，定點市三級醫療機構55-65%，定點自治區級醫療機構50-55%。對于沒有確定級別的定點醫療機構補償比例，由各統籌市制定。不鼓勵地方推行扣除起付線后住院基本醫療費用100%補償的做法。

參合農村居民在新農合定點醫療機構使用報銷藥物目錄（不包括中藥配方顆粒、中藥濃縮配方制劑）范圍內的中醫藥、民族醫藥診療疾病的，其中中醫藥、民族醫藥的醫藥費用（不包括中成藥）補償比例提高10個百分點以內，且在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心累加補償比例不能超過100%（與基本藥物目錄藥品不疊加計算）。

4.補償封頂線：是指新農合基金能夠提供給參合農村居民的最大補償額度。其中住院封頂線和重大疾病保障封頂線，在保持2015年新農合基金補償標準的基礎上，適當提高補償標準，具體標準由各統籌市制定。

5.住院分娩：在鄉鎮衛生院住院分娩順產的，其費用在財政專項補助支出后，剩余符合規定部分（不扣除起付線）由新農合按鄉級住院補償比例予以補償。在縣級及縣級以上定點醫療機構住院分娩順產的，按300-500元給予定額補助。異常分娩按住院補償有關規定補償。

（二）普通門診補償

1.每人每年門診統籌費用補償封頂線為100-150元，可以參合戶家庭為單位共享。門診統籌補償不設起付線,補償達到封頂線限額后，費用自付。

2.各統籌市要全面推行門診統籌，其中54個精準扶貧縣實現全覆蓋。鼓勵創新門診統籌基金使用辦法，做好門診統籌與門診統籌實施前家庭賬戶的銜接，避免年底出現參合農村居民突擊取藥現象。

3.各統籌市應合理選擇門診補償模式，確保政策范圍內門診費用報銷比例達50%以上。

（1）按分段給予報銷補償。原則上，縣級單次（或每日，下同）門診費用不高于100元的，按70%比例給予補償；費用高于100元的部分，按50%比例給予補償。鄉鎮（社區）級單次（或每日，下同）門診費用不高于40-50元的，按90%比例給予補償；費用高于40-50元的部分，按80%比例給予補償。村級單次門診費用不高于15-20元的，按90%比例給予補償，費用高于15-20元的部分，按80%比例給予補償。

（2）按比例給予報銷補償。單次（或每日）門診費用（除一般診療費外）按比例給予報銷，原則上報銷比例不低于70%。各統籌市也可根據實際，適當調整縣級、鄉鎮和村級的報銷比例。

（3）其他補償模式。

4.開展縣級公立醫院綜合改革的地區，調整后提高價格的門診醫療服務項目納入新農合門診統籌支付范圍，按有關政策執行。

5.門診統籌對定點醫療機構采取總額預付的支付方式。各統籌縣應以縣級、鄉鎮（社區）、村級定點醫療機構為單位分別測算和核定，以縣級、鄉鎮（社區）為單位統一管理，實行包干使用，超支不補。村級定點醫療機構，由鄉鎮衛生院制定具體管理辦法，并根據測算結果分配，實行績效考核。

（三）門診特殊病種補償

27種疾病的門診治療費用納入住院統籌基金補償范圍，實現分類補償

補償比例與額度：

門診特殊病補償不設起付線，可補償費用的報銷比例為70%。原則上，Ⅰ類每人年度累計補償封頂線為4000-5000元；Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為3000-4000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為2000-3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1500-2000元。合并多種慢性病，以其中一病種最高額度為補償封頂線，不累加。

分類情況：

I類：各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、再生障礙性貧血、中型和重癥地中海貧血、慢性腎功能不全。

Ⅱ類：重癥精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力。

Ⅲ類：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償、腦血管疾病后遺癥、風濕性心臟病、風濕（類風濕）性關節炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統性紅斑狼瘡。

Ⅳ類：強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病。

（四）意外傷補償

意外傷的補償標準和辦法，由各統籌市自行制定。

（五）特殊病種補償

結合中國慈善總會、中國癌癥基金會援助項目的優惠政策，對治療慢性粒細胞白血病和胃腸道間質瘤患者的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品實行特殊補償。

1.適用癥。伊馬替尼膠囊（片）（商品名：格尼可、昕維）用于治療費城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期。伊馬替尼片（商品名：格列衛）：用于治療費城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期；胃腸道間質瘤。尼洛替尼膠囊（商品名：達希納）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期。達沙替尼片（商品名：依尼舒、施達賽）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急變期患者。舒尼替尼膠囊（商品名：索坦）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的胃腸道間質瘤患者。

2.補償比例。參合患者使用格列衛、達希納、施達賽、索坦治療的，在每一個參合年度內，由參合患者和住院統籌基金按以下標準共同負擔符合臨床規范用藥3個月的藥品費用，統籌基金支付50%，余下藥品費用由參合患者按相關程序向中華慈善總會或中國癌癥基金會申請援助。參合患者使用格尼可、昕維、依尼舒治療的，統籌基金支付60%。

3.支付要求。在我區范圍內使用的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品均實行全國最低檔次價格，參合患者的門診治療費與住院醫療費合并計算年度統籌基金最高支付限額。統籌基金具體支付流程由各統籌市制定。