新疆醫療保險繳費比例及報銷比例范圍新政策規定

醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會成員“因病致貧”。那么新疆醫療保險報銷有哪些新政策呢？新疆醫療保險報銷范圍有什么規定？本文小編整理了一些關于新疆醫療保險的相關知識，希望對你有幫助。

自治區基本醫療保險定點醫藥機構協議管理暫行辦法

第一章總則

第一條

為加強自治區城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫藥機構”)協議管理，進一步厘清人力資源社會保障行政部門(以下簡稱“行政部門”)和社會保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)職能，提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫療需求，特制定本辦法。

第二條

自治區各級人力資源社會保障部門與定點醫藥機構的協議管理適用本辦法。

第三條

基本醫療保險定點醫藥機構的協議管理應遵循以下原則：

(一)簡政放權。取消基本醫療保險定點醫藥機構資格審查，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。

(二)強化監管。轉變工作重點，從重準入轉向重管理，加強事中、事后監管，通過服務協議明確經辦機構和醫藥機構雙方的權利義務，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。

(三)優化服務。進一步簡化辦事程序，優化工作流程，提升服務質量。建立溝通協商和激勵約束機制，促進定點醫藥服務機構為參保患者提供良好服務。

(四)公開透明。協議管理的定點醫藥機構準入條件及簽約流程、規則、結果等面向社會公開。

第二章

職責

第四條

各級行政部門作為主管部門，對本行政區域內的基金收支、管理和運行情況負有綜合管理職責，對經辦機構和協議管理的定點醫藥機構負有指導、監管職責。

第五條

各級經辦機構具體承辦本統籌區域內定點醫藥機構協議管理工作，對協議管理的定點醫藥機構負有檢查、審核職責。

第六條

定點醫藥機構應向參保人員提供優質服務，與經辦機構共同做好基本醫療保險服務工作，并主動接受監督檢查。

第三章準入和退出

第七條

統籌地區人力資源社會保障部門結合本地區基本醫療保險制度與管理的要求，制定定點醫藥機構具體申請條件;

結合預算規模、參保人員分布、醫藥服務需求、醫療服務監督管理等情況，制定醫療保險醫藥服務機構評估規則和程序。申請條件、評估規則和程序及時向社會公開。

第八條

依法設立的各類醫藥機構可根據統籌地區基本醫療保險定點醫藥服務的需要和條件，根據自身服務能力，自愿向經辦機構提出簽訂服務協議申請，并如實提供相關材料，配合做好評估工作。統籌地區經辦機構應采取定期、集中的方式受理簽約申請，并在規定期限內完成評估工作，確保程序公開透明，結果公正合理。

第九條

經辦機構根據評估結果，綜合考慮醫藥服務資源配置、服務能力和特色、醫療保險基金預算規模和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素，按照“公平、公正、公開”的原則，在服務質量、價格、費用等方面與醫藥機構平等溝通、競爭談判，擇優簽訂服務協議。雙方簽訂的服務協議，報同級行政部門備案。

第十條

服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務額度、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容，還應包括適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫療保險醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求的內容。服務協議的內容應根據統籌地區基本醫療保險政策和管理的需要及時補充完善。協議文本由統籌地區經辦機構負責制定，報同級行政部門審核備案。

第十一條

建立定點醫藥機構退出機制，通過協議明確定點醫藥機構違反法律法規、違反協議、不具備服務能力單方解除協議以及雙方協商解除協議的情形。因違反法律法規或嚴重違反協議退出的醫藥機構，兩年內不得申請簽訂服務協議，其法定代表人(負責人)兩年內不得代表任何醫藥機構申請簽訂服務協議。

第四章變更及續簽

第十二條

定點醫藥機構名稱、地址、分類性質、級別等發生變更的，應在變更后30日內履行變更協議手續;對超過30日未申請辦理變更的，由統籌地區經辦機構依據協議停止其費用結算或中止協議。定點醫藥機構法定代表人(負責人)變更的，應重新申請簽訂服務協議。

第十三條

醫療保險服務協議期限由經辦機構和醫藥機構協商確定，原則上最長不超過3年，協議期限超過1年的，應按年度簽訂補充協議。

第十四條

協議期滿后仍愿意承擔醫療保險服務的醫藥機構，必須在期滿前三個月重新提出申請。逾期未提出申請的，協議期滿自動終止服務協議。在協議期限內考評合格的定點醫藥機構，可不再重新評估，直接續簽協議。

第五章監督管理

第十五條

統籌地區行政部門應根據社會保險法等相關法律法規，可通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式，切實拓寬監管途徑，創新監管方式。依托醫療保險監控系統發揮大數據優勢，將兩定醫藥機構的服務信息和參保人員的就醫購藥信息納入監控系統，不斷完善監控規則和指標，通過設置不同的警戒線實現分級監控。

第十六條

加強兵地及相關部門之間的協調合作，定期不定期通過調查、抽查等多種形式對經辦機構和定點醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況進行監督檢查。要通過監管與考核相結合、考核結果與醫療費用結算支付相掛鉤等方式不斷完善協議管理。

第十七條

行政部門發現協議雙方有違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關。要暢通舉報投訴渠道，及時處理各類問題。

第十八條

經辦機構和定點醫藥機構應嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議。有違約行為的，應當按照協議追究違約方責任。對違反協議規定的定點醫藥機構，經辦機構根據違約情節的輕重，可相應采取拒付費用、暫停結算、限期整改、解除協議等措施。

第十九條

定點醫藥機構或醫務人員對經辦機構作出的處置有爭議的，由同級行政部門協調處理;對同級行政部門協調處理結果不服的，由上級行政部門協調處理。對行政部門作出的行政處理決定有爭議的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。行政處理決定生效以后，處理對象應當執行。

第二十條

經辦機構和定點醫藥機構的違約情況及處理結果，應及時報送統籌地區行政部門備案，并作為年度考核的依據。

第六章附則

第二十一條

工傷保險和生育保險的定點協議管理參照本辦法執行。

第二十二條

本辦法由自治區人力資源社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條

本辦法自2016年5月1日起施行,原有規定與本辦法不符的,以本辦法為準。

擴展閱讀

門診村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元;鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元;二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元;三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元;中藥發票附上處方每貼限額1元;鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。

住院報銷范圍：藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。60周歲以上老人在衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。報銷比例：鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。

大病凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

免責自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;報銷范圍內，限額以外部分。