最新宣城新生兒醫療保險辦理流程和報銷比例新規(三)

第四章信息化管理

第十二條參合農民信息檔案。

包括參合農民電子信息數據庫、新農合參合繳費專用收據。電子信息數據庫和新農合參合繳費專用收據均由當地鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責錄入、填寫，電子信息數據庫中的參合農民信息要與戶口薄、身份證對應一致，參合信息中包含二代身份證號碼務必做到真實、準確、無誤。

第十三條參合農民信息管理。

我區參合農民全面實行用有效身份證辦理醫藥費用補償手續。參合農民入院時，定點醫療機構必須仔細核對患者姓名、相貌等與有效身份證是否一致，堅決杜絕冒名頂替、弄虛作假。

參合農民必須持有效身份證就診就醫并辦理醫藥費用補償結算手續。無電子信息檔案的農民將不予辦理補償和結算手續，錯誤電子信息檔案的參合農民經區合管中心核實更改后方可辦理補償手續。（未辦理身份證的參合患者按照區合管辦《關于新農合使用二代身份證替換就診IC卡進行結報的通知》宣區農合〔2014〕5號規定辦理）。

第五章醫療費用補償辦法

第十四條新農合當年籌集和歷年結余基金全部納入統籌基金，統籌基金分為一般統籌基金和風險基金兩部分。其中一般統籌基金分為住院統籌基金和門診統籌基金，分別占一般統籌基金的80％和20％；住院統籌基金的補償范圍，包括住院費用補償和住院分娩定額補償，門診統籌基金的補償范圍包括慢性病門診費用補償和普通門診費用補償。風險基金是從總基金中提取的專項儲備基金，占當年基金收入總額的10%，提取后由省級財政代管，用于防范新農合運行中基金出現風險。

第十五條住院費用補償。

（一）起付線和補償比例。

住院醫療費用補償起付線及比例表

注：“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農合補償范圍的中醫診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。

⒈省內市、縣（區）級定點醫療機構起付線按省衛生和計劃生育委員會文件執行，不得更改。

⒉區內鄉鎮級定點醫療機構按照省相關文件要求根據“起付線=該醫療機構次均住院費用×13%（1+1-該醫療機構可報費用占總費用的比例）”公式計算確定。農村鄉鎮級起付線為150-300元之間，城區鄉鎮級起付線為300-400元之間（具體由區合管辦另文發布），區外省內鄉鎮級醫療機構起付線為500元。

⒊省外醫療機構鄉鎮級起付線500元，省、市、縣級起付線為當次住院醫藥費用的25%，不低于1000元，不高于10000元。

省外二級（含二級）以下民營醫療機構住院起付線為3000元，總費用減去起付線后30%予以補償，補償封頂線為1萬元。在省外預警醫院住院，患者或家屬獲得省外預警醫院信息之前，其真實合理的住院費用按照（住院醫藥費用-起付線）×40%給予補償，住院起付線分次計算，起付線計算方法同省外非預警醫院，在患者或家屬獲得省外預警信息后仍前往預警醫院住院的（如：補償后再次住院），新農合基金不予補償。在省外預警醫院住院，不享受“大病保險”待遇。省外預警醫院名單由省衛生計生委公布。

⒋五保戶住院補償，不設起付線。重點優撫對象及低保對象住院補償，僅免除參合年度內首次住院起付線。

⒌除特殊慢性病（見第十八條（一））患者因該慢性病住院外，參合患者一年內多次住院將按上述每次計算起付線。特殊慢性病患者因該慢性病住院在一個參合年度內只算一次起付線，且就高不就低，但在鄉鎮級醫療機構中住院仍每次計算起付線。

（二）市區外省內民營醫療機構，省外三級民營醫療機構住院補償比例下降10個百分點（民營醫療機構認定以住院發票蓋稅務監制章并結合醫療機構實際性質為依據）。

（三）Ⅴ類定點醫療機構的起付線和補償比例按省衛生計生委相關文件執行。

（四）農村獨女和兩女結扎戶（以區級計生管理部門出具的相關證明文書為依據），獨女戶獨女本人、父母和兩女結扎戶兩女本人、父母因病住院的，在各級醫療機構住院補償時，報銷比例分別提高10個百分點和5個百分點（按病種付費結算的除外）。

（五）計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養子女的家庭）補償規定。對確需實施輔助生殖技術的計劃生育特殊困難家庭，由指定醫療機構提供相應技術服務，其接受取環、輸卵（精）管復通等計劃生育手術及再生育基本項目的服務費用納入新農合支付范圍，執行同類別住院補償規定，最高支付限額暫定為2萬元。指定醫療機構名單及基本項目由省衛生計生委另文公布。

（六）捐贈器官移植手術的參合供者住院醫藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入新農合基金支付范圍，執行同類別住院補償規定。

（七）參合者年度累計住院醫療費用最高補償為20萬元。

（八）住院費用先由個人支付，治療結束后辦理補償手續。

（九）鼓勵父母為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金。籌資時未出生且未隨父母一起參加新農合的新生兒，如父母在我區參合，其新生兒補繳全額參合資金（含各級財政補助部分）后可獲得當年參合資格，享受與父母等同的醫藥費用補償待遇。

（十）區內醫療機構實行住院費用減去起付線后55%保底補償，區外省內及省外醫療機構實行住院費用減去起付線后50%保底補償，符合住院醫藥費用補償的民營醫療機構實行住院費用減去起付線后45%保底補償，在Ⅴ類醫療機構、省外二級以下（含二級）民營醫療機構、省外預警醫院以及意外傷害和參加第二種由國家主辦的醫療保障制度發生的住院費用不實行保底補償。

（十一）無論有何特殊情況，由新農合基金支付的實際補償比例不得超過85%。

（十二）積極推行住院醫藥費用按病種付費工作，具體方案由區衛生和計劃生育委員會另文下達。

（十三）《宣州區新型農村合作醫療大病保險統籌補償實施方案》另文下達。

（十四）積極推行門診及住院費用支付總額預算管理工作，具體方案由區農合辦另文下達。

第十六條住院分娩定額補償。

參加新農合的婦女在定點醫療機構或區外一級以上公辦醫療機構（如屬民營醫療機構，須提供當地定點醫療機構資格證明材料）住院分娩發生的醫療費用可享受定額補償，補償標準為每位產婦500元，家庭分娩、未辦理結婚登記和違反計劃生育政策分娩不屬于補償范圍。復雜產科產生較高費用的，除每位產婦補償500元外，符合新農合補償范圍的費用在鄉鎮衛生院超過2000元的，本城區醫院超過3000元的，其他醫院超過5000元的，超出部分參照第十五條執行，給予住院補償。