2019年黔西南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（暫行）全文(二)

　第四章基本醫(yī)療保險待遇

　　第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄，醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設(shè)施范圍等，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行。

　　基本醫(yī)療保險費用支付范圍之外的醫(yī)療費用，由參保人員全額自付(以下簡稱“全自費”)。

　　基本醫(yī)療保險費用支付范圍內(nèi)的乙類藥或特殊診療服務項目涉及的醫(yī)藥費用，先由參保人員個人自付15%，剩余85%由參保人員和醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同支付。

　　第二十條參保人員按時足額交納醫(yī)療保險費后，按下列規(guī)定享受住院和門診大病基本醫(yī)療保險待遇。

　　(一)2008年試點工作啟動后至2009年5月31日前參保登記繳費的新參保人員，不實行“待遇等待期”，從參保繳費的次月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用，享受相應的醫(yī)療保險待遇。

　　(二)2009年5月31日～2009年12月31日(含12月31日)期間新參保繳費人員，實行3個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用，享受相應的醫(yī)療保險待遇。2009年12月31日以后新參保人員實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受發(fā)生的醫(yī)療費用，相應的醫(yī)療保險待遇。

　　(三)2009年5月31日以后新出生嬰兒，在取得我州城鎮(zhèn)戶籍3個月內(nèi)參保登記繳費的，從繳費的次月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用，享受相應的醫(yī)療保險待遇;超過3個月參保登記繳費的，實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用，享受相應的醫(yī)療保險待遇。

　　第二十一條參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十二條中斷繳費不滿6個月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險關(guān)系自行終止后重新參保的，按新參保人員重新計算繳費年限，并實行6個月的待遇等待期。國家省另有規(guī)定的從其規(guī)定。

　　第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)院級別分別設(shè)置住院(含門診大病)統(tǒng)籌基金支付的起付標準：

　　(一)一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)為60元;

　　(二)二級醫(yī)院為280元;

　　(三)三級醫(yī)院為420元。

　　其中：低保對象、“三無”人員、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人員和“低收入”老年人在統(tǒng)籌基金支付的起付標準確定為：一級醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu))為30元;二級醫(yī)院為140元;三級醫(yī)院為210元。對“三無”人員重度殘疾人可從城鎮(zhèn)醫(yī)療救助資金中解決。

　　(四)經(jīng)批準在州外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，比照上述支付標準，由社保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。門診大病治療全年只設(shè)一次起付標準。

　　第二十四條參保人員住院和門診大病治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除全自費、乙類藥品或特殊診療服務項目先由個人自付的15%部分和起付標準以后，剩余的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員個人按照分擔比例共同支付。

　　醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員個人分擔比例，按照醫(yī)院級別確定：

　　(一)一級醫(yī)院(含社區(qū)醫(yī)院)統(tǒng)籌基金支付70%，個人支付30%;

　　(二)二級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付55%，個人支付45%;

　　(三)三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付45%，個人支付55%。

　　建立連續(xù)參保繳費與待遇掛鉤機制，以12個月為單位，連續(xù)繳費每增加12個月，統(tǒng)籌基金支付標準提高一個百分點，連續(xù)繳費10年以上的，統(tǒng)籌基金支付標準提高限額為十個百分點。

　　第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額(指一個自然年度由統(tǒng)籌基金累計最多支付的醫(yī)療費)為3.5萬元。連續(xù)繳費每增加12個月，統(tǒng)籌基金最高支付限額增加1000元，連續(xù)繳費10年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元。

　　第二十六條城鎮(zhèn)參保居民在一級定點醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))門診就診免收掛號費。

　　第二十七條患門診大病范圍疾病的參保人員可以比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理有關(guān)規(guī)定，向州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理《黔西南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證》。《門診大病醫(yī)療證》實行年審制。

　　第二十八條黔西南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病范圍暫定為十七種，見附表。今后門診大病范圍的調(diào)整由州勞動保障會同州衛(wèi)生、州財政等部門制定，并報州政府批準。參保人員按規(guī)定在門診治療門診大病的，享受住院醫(yī)療待遇。

　　第二十九條參保人員申請辦理《門診大病醫(yī)療證》，應提供以下資料：

　　(一)本人的《醫(yī)療保險證》復印件;

　　(二)《黔西南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證申請表》;

　　(三)出院小結(jié);

　　(四)疾病證明書;

　　(五)定點醫(yī)療機構(gòu)(二級甲等以上或?qū)？漆t(yī)院)的檢查，化驗結(jié)果復印件;

　　(六)本人正面一寸免冠照片1張。

　　第三十條參保人員將申請辦理《門診大病醫(yī)療證》的所有資料備齊后，報送參保的縣(市)、頂效開發(fā)區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總集中報州社保經(jīng)辦機構(gòu)審核辦理。《門診大病醫(yī)療證》由參保人員到參保的縣(市)、頂效開發(fā)區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取。

　　第三十一條參保人員因病情需要確需轉(zhuǎn)到州外治療的，須由州內(nèi)三級或三級以上醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書并填寫《黔西南州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》，經(jīng)州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后方可轉(zhuǎn)院。

　　因病情需要，直接到州內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參保人員，應報參保的縣(市)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　第三十二條參保人員發(fā)生下列情況，其醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(一)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的(急救搶救除外);

　　(二)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自到其他異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(三)因交通事故、醫(yī)療事故就醫(yī)的;

　　(四)因違法犯罪、自殺、自殘(精神病除外)就醫(yī)的;

　　(五)在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;

　　(六)屬于工傷保險(含職業(yè)病)支付范圍的;

　　(七)其他不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用。

　　第五章基本醫(yī)療費用的結(jié)算

　　第三十三條《醫(yī)療保險證》是參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的記帳結(jié)算憑據(jù)，僅限本人使用，不能轉(zhuǎn)借他人。

　　第三十四條《醫(yī)療保險證》由州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制作，并由縣(市)及頂效開發(fā)區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責組織發(fā)放。

　　第三十五條《醫(yī)療保險證》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理補證和換證手續(xù)。

　　第三十六條參保人員憑《醫(yī)療保險證》在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院或門診大病治療手續(xù)后，治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬個人負擔的，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金負擔的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　第三十七條參保人員因急救、搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先墊付。醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)、費用明細清單，有效報銷單據(jù)和急救、搶救的證明到參保的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第三十八條經(jīng)批準轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療的，只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu)住院治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人先墊付。醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)，費用明細清單、有效報銷單據(jù)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，到參保的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第三十九條參保人員在國內(nèi)探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu)治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費用，憑當?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)、費用明細清單、有效報銷單據(jù)，以及戶籍登記地勞動保障所或者學校出具的外出證明，到參保的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第四十條參保人員經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔;經(jīng)門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用;經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定支付。

　　第六章基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

　　第四十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨列帳，專款專用。

　　第四十二條州社會保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶和財政專戶。

　　各縣(市)、頂效開發(fā)區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶，不設(shè)立財政專戶。

　　第四十三條州、縣兩級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部控制制度，確�；�金安全。

　　第四十四條各級勞動保障、財政、審計部門要在各自的職責范圍內(nèi)，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

　　第七章　法律責任

　　第四十五條　各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所、社區(qū)勞動保障工作站工作人員應認真履行職責，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關(guān)部門批評教育，情節(jié)嚴重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應責任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失;

　　(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的;

　　(三)玩忽職守、以權(quán)謀私的;

　　(四)其他違反有關(guān)規(guī)定的。

　　第四十六條　參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格;造成醫(yī)保基金損失的，追回損失;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)不具備參加黔西南州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的;

　　(二)不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的;

　　(三)其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記規(guī)定的。

　　第四十七條定點醫(yī)療機構(gòu)存在下列行為的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處罰：

　　(一)擅自提高收費標準、任意增加收費項目、分解收費等違反物價部門審批的收費規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人負擔的;

　　(二)定點醫(yī)療機構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的;

　　(三)定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供虛假證明材料，造成醫(yī)療保險基金損失的;

　　(四)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人利益的。

　　第八章附則

　　第四十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)由州勞動保障行政部門統(tǒng)一審核批準，州社保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構(gòu)的準入條件參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確定。

　　第四十九條本辦法籌資標準，待遇支付等規(guī)定，在實施過程中，根據(jù)本州經(jīng)濟社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際運行情況適時調(diào)整�；�金出現(xiàn)缺口，由財政墊付，具體辦法由州勞動保障局、州財政局制定，報州政府批準�；�金運行連續(xù)兩年出現(xiàn)收不抵支情況后，由州勞動保障局、州財政局提出調(diào)整個人繳費和政府補助方案，報州政府批準后執(zhí)行�；�金收支和運行情況向社會公布。

　　第五十條本辦法由黔西南州勞動和社會保障局負責解釋。

　　第五十一條本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。