寧津縣2019年城鄉居民醫療保險報銷政策

　　(一)門診報銷

　　1、普通門診：村(站)級、鄉鎮(社區衛生服務中心)級定點醫療機構無起付線，報銷比例50%，每人每年基金支付封頂70元。

　　2、門診觀察(輸液)：鄉鎮(社區衛生服務中心)級定點醫療機構無起付線，報銷比例50%，每人每日基金支付不超過30元，每人每年封頂1000元;

　　3、門診特殊疾病：參保居民因患肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類風濕性關節炎(活動期)、股骨頭壞死、高血壓(合并癥)、糖尿病(合并癥)、肺心病、系統性紅斑狼瘡(合并癥)、再生障礙性貧血、器官或組織移植術后、白血病、重性精神病、先天性腎上腺皮質增生癥、先天性甲狀腺功能低下、惡性腫瘤、尿毒癥、血友病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合征及兒童腦癱等20種疾病，實行特殊疾病門診政策。特殊疾病門診實行單病種限額、定額管理。起付標準、報銷比例與同級醫院住院相同。特殊疾病鑒定標準，單病種限額、定額標準由市人社局會同市財政局另行制定。

　　4、在校學生(包括托幼機構兒童)因意外傷害事故發生的無責任人的門急診醫療費用，納入統籌基金支付范圍的由基本醫療保險基金支付80%，年度最高支付限額為1000元。

　　(二)住院報銷

　　1、起付標準：實施基本藥物制度的一級醫療機構200元，其他一級和二級醫療機構500元、三級醫療機構700元。一個醫療待遇年度內第2次住院(含以后)起付標準降低100元。

　　2、報銷比例：政策范圍內住院醫療費用，起付標準以上至年度最高支付限額部分，一級醫療機構報銷85%;二級醫療機構報銷75%;三級醫療機構報銷60%。

　　3、女性參保居民，生育住院自然分娩的補助800元，剖宮產的補助1000元。

　　4、參保居民因無責任方造成的意外傷害，政策內的住院醫療費用，起付線以上部分按30%報銷，轉外地治療的按規定辦理轉院手續，治療終結后，回參保地報銷。

　　5、政策范圍內醫療費用，基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為15萬元。

　　(三)就醫結算

　　1、參保人員在市內定點聯網醫院住院執行統一的政策，持身份證、戶口本等相關證件辦理醫保住院手續，醫療終結后，參保人員與醫院結算個人自負部分，其余費用由社會保險經辦機構與醫療機構及時結算。參保人員住院期間，不得享受門診統籌待遇。

　　2、參保人員因病情需要轉外地醫院住院治療的，須經當地最高級別的定點醫院出具轉院手續，并報社會保險經辦機構備案，轉入醫院一般應為當地三級醫保定點醫院。因病情危急，來不及按規定辦理轉院手續的，住院7日內(須在出院前)報社會保險經辦機構，辦理轉院、備案手續。

　　(1)在市外聯網醫院發生的政策范圍內住院醫療費用即時結算，起付標準、報銷比例按省有關規定執行。

　　(2)市外非聯網醫院的起付標準為1000元，在其發生的政策范圍內住院醫療費用，個人先自付10%;剩余部分與市內三級醫院住院報銷比例相同。

　　(3)辦理異地居住就醫手續的參保人員，在居住地選定2家居民基本醫療保險定點醫療機構，作為本人就醫的醫療機構，并填寫《居民異地居住就醫定點醫院登記表》，憑臨時居住證、證明等材料，報參保地社會保險經辦機構備案。患病住院后，應在住院7日內(須在出院前)將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等住院信息報參保地社會保險經辦機構備案。醫療終結后，在市外聯網醫院即時結算;在市外非聯網醫院住院的，參保人員持發票、費用明細匯總清單、住院病歷復印件等相關材料，到參保地社會保險經辦機構按對應醫療機構級別辦理報銷手續。

　　(4)未按規定辦理住院、轉院和備案等醫保手續，在醫保定點醫療機構發生的醫療費用,其政策范圍內的醫療費用起付線以上部分報銷20%。

　　(5)參保人員發生的由統籌基金支付的醫療費用(含門診、住院)，自與醫療機構辦理結算之日起，須12個月內辦理報銷手續，過期不予報銷。

　　(6)建立繳費年限與享受醫療待遇掛鉤機制。自起居民連續繳納基本醫療保險費滿5年，報銷比例提高1個百分點：滿10年以上的，報銷比例提高2個百分點。