2019深圳基本醫療保險三檔醫保待遇

辦事說明：

　　深圳基本醫療保險三檔待遇

　　參加深圳基本醫療保險三檔的參保人，享受深圳基本醫療保險三檔待遇!待遇標準如下：

　　注意：深圳基本醫療保險三檔不包含生育保險(深圳生育保險附屬于醫療保險，只有繳存基數和比例較高的醫療保險一檔、二檔含有生育保險)

　　一、新《深圳市社會醫療保險辦法》條例規定

　　參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。

　　參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。

　　二、深圳基本醫療保險三檔大病待遇

　　1.參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

　　2.參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自深圳市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。

　　3.享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

　　①連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

　　②連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

　　③連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

　　4.參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險二檔由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

　　三、深圳基本醫療保險三檔杜康中心門診醫療費用報銷規定

　　1.基本醫療保險三檔參保人在深圳市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：

　　①屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;

　　②屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

　　2.參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

　　3.社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險三檔人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

　　四、深圳基本醫療保險三檔住院醫療費用報銷規定

　　1.參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

　　2.起付線按照醫院級別設定(級別越高的醫院醫保起付線也越高)：

　　①市內一級以下醫院為100元

　　②二級醫院為200元

　　③三級醫院為300元

　　④市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元

　　⑤未按規定辦理轉診或備案的為1000元。

　　注意：參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

　　3.參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：

　　基本醫療保險二檔參保人未在深圳市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%;

　　4.參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

　　①屬于國產材料的，按實際價格的90%支付;

　　②屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

　　五、深圳基本醫療保險三檔住院床位費報銷規定

　　參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：

　　基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

　　六、參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：

　　1.除新《深圳市社會醫療保險辦法》第四十七條、第四十八條規定情形外自購藥品的;

　　2.應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;

　　3.應當由第三人負擔的;

　　4.應當由公共衛生負擔的;

　　5.到國外、港、澳、臺就醫的;

　　6.國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

　　注意：醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。